1. 2021/11/06 13:13
[ответить]
Отличная статья Евгения Пескина, написанная еще до ковида, но прекрасно относящаяся и к нему. Особенно к нему, в свете нынешней ситуации с принуждением и прочим.
20 ПРИЧИН, ПО КОТОРЫМ ЛЮДИ НЕ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКИ, ХОТЯ ВЫ ДУМАЕТЕ, ЧТО ОНИ ПРОСТО ИДИОТЫ
Часть 1 статьи опубликована автором Eugene Peskin в мае 2018 года
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ЭТИЧЕСКО-ФИЛОСОФСКИЕ И ИДЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ
Эта часть хоть и первая, но, видимо, для многих скучная. Если моральные вопросы вам не сильно интересны, переходите сразу к части 2.
Причина 1. ЭТИЧЕСКИЙ ЗАПРЕТ НА РАЗМЕН ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ
Любое медицинское вмешательство (а прививка является вмешательством) несет в себе риски. Не существует прививок вообще без риска - даже наименее опасные из них связаны с анафилактическим шоком, неправильным введением и проч. Обычно медицинское решение принимается на основе баланса рисков вмешательства/невмешательства для конкретного пациента - допустим, делать операцию может быть опасно, но не делать еще опаснее. В случае с профилактическими прививками ситуация принципиально другая: осложнения возникнут у одних людей, а в гипотетическом, теоретическом выигрыше окажутся другие люди (или как иногда говорят, популяция). Например, на 5 детей, умерших от осложнений прививок, придется 40 других людей, которых эта прививка спасет при будущем заражении. Продвинутый читатель узнает в этой формулировке набравшую популярность философскую 'задачу о вагонетке' (trolley problem) Judith Jarvis Thomson, The Trolley Problem, 94 Yale Law Journal 1395-1415 (1985); Francis Myrna Kamm, Harming Some to Save Others, 57 Philosophical Studies 227-60 (1989). Вот одна из ее формулировок:
'Тяжёлая неуправляемая вагонетка несётся по рельсам. На пути её следования находятся восемь человек, привязанные к рельсам сумасшедшим философом. К счастью, вы можете переключить стрелку - и тогда вагонетка поедет по другому, запасному пути. На запасном пути находится один человек, также привязанный к рельсам. Как вы поступите?'
(При массовой вакцинации мы, конечно, не знаем заранее, где окажется конкретный прививаемый - на запасном пути среди пострадавших, на основном среди спасенных, или, что скорее всего, среди наблюдателей. Но итог будет тот же - размен жизни и здоровья предполагаемого меньшинства на жизнь и здоровье другого гипотетического меньшинства, в надежде или уверенности, что первое окажется меньше второго. А каждое коллективное или индивидуальное решение прививать - переключает стрелку.)
Как ни удивительно может оказаться для ряда читателей, многие люди возражают против утилитарного решения, основанного на арифметическом балансе жизней и здоровья - они полагают, что в таких ситуациях лучшее решение это невмешательство. И в зависимости от формулировки 'задачи о вагонетке', действовать в такой ситуации отказывается от 10% до 60% и больше. Вот пример иной формулировки, приближающей нас к медицинскому вмешательству:
'У хирурга-трансплантолога есть 8 пациентов, каждому из которых необходима пересадка органа (разного для всех восьмерых). Без пересадки все эти пациенты рано или поздно умрут. К сожалению, в реестре доноров нет необходимых органов. В клинику на обычный осмотр приходит молодой здоровый посетитель. На осмотре хирург понимает, что органы молодого человека полностью совместимы с организмами 8 его пациентов. Допустим, в случае исчезновения посетителя никто не будет его искать и не заподозрит доктора в убийстве. Что должен сделать доктор?'
Не знаю, какой ответ вы дали доктору-трансплантологу, так что просто предлагаю поверить - значительное количество людей считает, что неправильно жертвовать даже нескольких людей прививкам, чтобы спасти остальных. И такие люди возражают против обязательности прививок и того, чтобы подобные решения принимал кто-то, кроме самих прививающихся и их родителей. Некоторые из них и сами не хотят участвовать в этой 'лотерее'.
Причина 2. ПРИНЦИП 'ДЕЛАЙ БЛАГО ПАЦИЕНТУ' (beneficence)
В медицинской этике со времен Гиппократа есть представление о том, что долг руководствоваться благом своего конкретного пациента является приоритетным для врача. В современности для утверждения этого принципа понадобилось решение Нюрнбергского трибунала по делу нацистских врачей, на которых законами и идеологией Рейха была возложена обязанность прежде всего заботиться о здоровье германской нации. Защита утверждала, что законов, требующих от врачей ставить интересы конкретного пациента выше популяции, просто не существует. Поэтому врачи, стерилизовавшие миллионы, проводившие эксперименты с вакцинами, сыворотками и патогенами - были в своем праве, да и делали они это для блага народа, а не для собственного развлечения. Seidelman, W. (1996). "Nuremberg lamentation: for the forgotten victims of medical science". British Medical Journal. 313 (7070): 1463-1467. doi:10.1136/bmj.313.7070.1463. Треть подсудимых была полностью оправдана. Судьям трибунала пришлось написать так называемый Нюрнбергский кодекс, чтобы сформулировать, что не так с медицинскими принципами нацистов. (См. далее).
Сегодня принцип 'приоритета интересов пациента' входит в основы медицинской этики. Среди обоснования прививок часто встречаются доводы о 'коллективном иммунитете' - концепции, согласно которой для достижения группового защитного эффекта необходимо привить необходимый минимум населения (см. части 3 и 4). Многие считают, что призывы или требования лечащих врачей к своим пациентам делать прививки не для себя, а чтобы защитить популяцию в целом или уязвимые группы - медицинскую этику нарушают; и выступают против подобного давления. Такие противники обязательности или массовости прививок полагают, что либо решение должно приниматься, исходя из блага конкретного пациента, либо пациент сам может принимать подобное решение - но не под давлением лечащего врача, от которого пациент зависит во многих аспектах. К аналогичной пропаганде чиновников или производителей прививок такие претензии, возможно, применимы меньше.
Причина 3. ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Тут, казалось бы, все просто - про принцип добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство известно большинству врачей и пациентов. Этот принцип и сопутствующие этические нормы сформулированы в том самом Нюрнбергском кодексе по следам суда над врачами-нацистами. Отмечу, что до этого кодекса никаких норм, останавливающих врачей от применения любых процедур, препаратов, и проч. без согласия пациентов - просто не существовало; да и сразу после его принятия 'цивилизованное' врачебное сообщество утверждало, что Нюрнбергский кодекс для варваров, а не для приличных врачей и исследователей. Со временем, тем не менее, принцип добровольного информированного согласия распространился и на терапию, и на медицинские исследования в большинстве стран; в частности, в России он был законодательно закреплен поздно, в 1993 году (сейчас это поддержано международными обязательствами и ст. 20 федерального закона от 21 ноября 2011 г. ? 323-ФЗ 'Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации').
Независимо от медицинской этики, обязательность добровольного информированного согласия поддерживают сторонники автономии человеческого тела, вытекающего из концепций 'автономии личности' или аксиомы самопринадлежности человека. По их мнению, обязательная вакцинация является агрессией и дает человеку право на самозащиту.
Для придерживающихся принципа добровольного информированного согласия обязательность прививок невозможна, а позиция врачей, требующих исключения вакцинации из-под его действия - вызывает нехорошие подозрения.
Причина 4. КОНФЛИКТ ПРИНЦИПА 'НЕ НАВРЕДИ' и ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ЗНАНИЯ
Знания человечества в области медицины неполны и несовершенны. Большинство представлений о терапии и природе болезней претерпевают радикальные изменения каждые 15-20 лет, иногда разворачиваясь на 180 градусов. Особенно большие пробелы и провалы заметны в иммунологии (как мы увидим в части 2). Некоторые полагают, что в таких условиях применение долгосрочных по своим последствиям программ профилактической массовой вакцинации вообще неприемлемо, а усилия необходимо сконцентрировать на лечении заболеваний. Это отражает принцип, высказанный выдающимся методологом науки Карлом Поппером: 'В пространстве, где существуют ошибки, лечение лучше, чем профилактика'. Цитируя дискуссию, опубликованную в BMJ:
'Переполненные энтузиазмом ученые, политики и т.д. забывают, что пространство ошибок, то пространство, в котором мы живем, - оно огромно и в этом пространстве превентивное вмешательство дозволительно только в хорошо контролируемых и хорошо понимаемых условиях.' ().
Причина 5. МЕДИЦИНСКАЯ КОЛОНИАЛЬНАЯ ПОЛИТИКА
Медицинские приоритеты различных стран и возможности их систем здравоохранения значительно отличаются. В любом случае ресурсы, которые можно направить на здравоохранение, ограничены. Однако чиновники развитых стран и международных организаций часто проталкивают собственные приоритеты в ущерб потребностям более бедных стран. Наиболее характерный пример: самая дорогостоящая программа в истории ВОЗ - это борьба за ликвидацию полиомиелита. В настоящее время на нее тратится $1 млрд в год только прямых расходов. Одна только Индия суммарно потратила около 3 млрд. долларов, ежегодно в этой стране в программах туровых вакцинаций задействованы больше 2 миллионов вакцинаторов (>170 млн индийcких детей в возрасте до 5 лет прививают несколько раз в год). Но ни в Индии, ни в других развивающихся странах полиомиелит не представляет собой значительную медицинскую проблему - все ресурсы тратятся ради ликвидации вируса дикого полиомиелита, ускользающей цели, поставленной ВОЗ почти 40 лет назад. При этом количество случаев острого вялого паралича в той же Индии стремительно растет (см. ниже ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АРГУМЕНТ). Indian J Med Ethics. 2012 Apr-Jun;9(2):114-7. Polio programme: let us declare victory and move on.Vashisht N, Puliyel J.
Другой пример - история с ввозом коревой вакцины в Украину. В 2008 году под давлением Measles Initiative и ВОЗ в Украину, попавшую почему-то в 'азиатский список', было ввезено 9 млн доз не зарегистрированной в стране вакцины, а Минздрав Украины начал экстренную дополнительную иммунизацию с очень странными параметрами 'в течение короткого промежутка времени одну дополнительную дозу краснушно-коревой вакцины получат все лица от 16 до 29 лет включительно, независимо от их вакцинального статуса и перенесенного в прошлом заболевания'. (). Эта странная кампания иммунизации закончилась так же резко, как и началась, после смерти привитого подростка. (). Резонно предположить, что либо начало дополнительной вакцинации, либо ее прекращение (либо и то, и другое) не были связаны с нуждами здравоохранения Украины.
Как может быть понято из приведенных примеров, есть люди, выступающие против прививочной политики своих стран на том основании, что она не отражает локальных приоритетов здравоохранения.
Причина 6. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИВИВОК В ПОЛИТИЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ
В настоящее время у большинства населения с помощью пропаганды и маркетинга создано положительное отношение к прививкам. Тема педиатрических прививок имеет высокий эмоциональный заряд, так как увязана с безопасностью детей. Это используется политиками как с целью собственного продвижения (увеличение 'бесплатных' прививок в рамках государственных программ), так и для очернения политических противников путем выставления их противниками вакцинации, т.е. гипотетической угрозой детям избирателей. Такая тактика была использована против Трампа в США в 2017 г., против блока 'Движение 5 звезд' в Италии.
У некоторых людей подобные практики вызывают отторжение прививочных программ в целом.
Пожалуй, экстремальным примером использования положительного образа прививок является операция ЦРУ под прикрытием программы вакцинации от гепатита B для поиска и ликвидации Бен Ладена. (; Int J Health Serv. 2017 Oct;47(4):807-825. doi: 10.1177/0020731417722888. Epub 2017 Aug 2.How Drone Strikes and a Fake Vaccination Program Have Inhibited Polio Eradication in Pakistan: An Analysis of National Level Data. Kennedy J. ). Для многих людей в мусульманском мире (и не только) эта история стала подтверждением, что массовая обязательная иммунизация может использоваться в целях, далеких от интересов здравоохранения.
Причина 7. РЕЛИГИОЗНЫЕ ЗАПРЕТЫ
Тут мне, человеку нерелигиозному, комментировать по сути нечего. Если человек говорит, что его религия запрещает прививаться, или запрещает использовать прививки на основе клеточных линий, полученных из абортированного материала (такие действительно распространены), - мы можем только поверить ему на слово, и дать фактическую справку, какие вакцины подпадают/не подпадают под сформулированный им запрет.
Удивлю вас только тем, что самая высокая доля тех, чьи религиозные убеждения не совместимы с прививками - в Монголии (более 50%), за ней идут Таиланд и Вьетнам (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; (16)30398-X/fulltext).
Причина 8. НЕПРИЕМЛЕМОСТЬ НЕКОТОРЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ОБОСНОВАНИЙ
В развитых странах (с которых потом берут пример) в календарь детских прививок ввели вакцины от некоторых заболеваний, с необнаруживаемым или исчезающе малым влиянием на смертность или инвалидность. Сюда можно отнести прививку от ветрянки, прививку от ротавируса, с некоторыми оговорками от свинки. Рациональное обоснование введения этих вакцин со стороны производителей и чиновников часто заключалось в том, что такие прививки экономически целесообразны, так как снижают потери на больничные листы для родителей. Мне приходилось встречать аргументацию, что для многих родителей подобные подсчеты неприемлемы.
Причина 9. ИСТОРИЧЕСКОЕ ИДЕОЛОГИЧЕСКОЕ НЕПРИЯТИЕ ТОТАЛИТАРИЗМА
Одной из схожих черт тоталитарных режимов XX века была жесткая обязательность профилактических прививок (впрочем, гораздо меньшая по количеству вакцин, чем сейчас). Например, нацистская Германия немедленно вводила обязательные прививки в оккупированных странах Европы. В ходе денацификации в Австрии и Западной Германии был восстановлен принцип 'свободы лечения', который до сих пор пользуется поддержкой населения. В восточной же Германии другой, но тоже тоталитарный режим просуществовал дольше почти на 45 лет, а его демонтаж происходил в иной общественной обстановке. Наглядно разница в отношении к прививкам видна на этой картинке 2009 года, через 20 лет после объединения Германии - это процент привитых от гриппа в разных районах
(Инфографика Washington Post на основе данных немецкого государственного бюро статистики: ). Как видите, в бывшей ГДР массовые прививки пользуются большей поддержкой.
Похожее стремление к отказу от обязательности прививок (и от участия в обязательных прививках), как элемента тоталитарного контроля, поддерживалось обществом во многих странах после крушения социалистической системы.
С другой стороны, Франция (пожалуй, единственная европейская страна, сохраняющая остатки нацистского наследия в виде реального уголовного преследования за отказ от некоторых прививок) является мировым лидером по недоверию к вакцинации. 41% французов считают, что вакцины опасны. (EBioMedicine, October 2016 Volume 12, Pages 295-301.The State of Vaccine Confidence 2016: Global Insights Through a 67-Country Survey; (16)30398-X/fulltext ). Но мы забегаем вперед.
Причина 10. ПОДДЕРЖКА ОТКАЗА ПО УБЕЖДЕНИЯМ КАК БАЗОВОЙ ПОЛИТИЧЕСКОЙ СВОБОДЫ
Право на отказ от прививок является исторически первым современным правом на отказ по убеждениям (conscientious objector). Его добились для нас британцы в ходе кампании антипрививочников за свои права в XIX веке. В 1898 году британский парламент принял закон, разрешающий отказ от оспенных прививок по убеждениям; до конца года было оформлено больше 200 тыс. отказов. С 1907 г., после упрощения процедуры, от прививок по убеждениям отказывались родители 25% новорожденных, а в отдельные годы эта цифра достигала и 35%. Эти люди были убеждены, что прививки от оспы наносят вред. ()
Концепция отказа по убеждениям, или как его еще называют, по соображениям совести, была частью убеждений квакеров (влиятельной ветви протестантов), которые продвигали ее и в отношении отказа от военной службы из-за своего пацифизма, и в отношении прививок.
Некоторые люди, независимо от собственного отношения к вакцинам, полагают, что концепция отказа по убеждениям от исполнения государственных предписаний целостна и справедлива или полезна. Стоит лишить права на отказ от прививок по убеждениям, думают они, государство посягнет на все остальное - на еду, на постель, на пацифизм, и проч.
2. 2021/11/06 14:07
[ответить]
Продолжение статьи Евгения Пескина
ЧАСТЬ 2. КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ УТИЛИТАРНЫЕ ВОЗРАЖЕНИЯ
Часть 2 опубликована в январе 2019 г.
В первой части мы пытались разобрать аргументы людей, которым важнее этика, а не польза или вред прививок для здоровья человечества. Давайте перейдем к причинам, которые позволяют оспаривать применение тех или иных прививок из соображений пользы - или, как говорят ученые, из утилитарных соображений.
Среди этих причин я выделил сначала общую аргументацию, в основе которой лежат выглядящие разумными предположения, относящиеся ко всем (или подавляющему большинству) прививок. В этой группе заметное место занимают логические построения, для подтверждения уместности которых не всегда нужны статистические данные, может быть достаточно и одного фактического примера. А иногда это просто логика сама по себе. Для опровержения пропагандисту прививок нужно всего лишь найти изъян в подобном рассуждении.
Поскольку эти причины предъявляют как возражения против самой концепции массовой вакцинации на практике, назовем их для красоты концептуальными.
Причина 11. ЭВОЛЮЦИОННО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ВОЗРАЖЕНИЕ
Упрощенно этот аргумент можно представить так: после первой встречи с людьми силы эволюции по преимуществу направляют развитие злых микробов от причинения смерти и опасных проблем хозяевам в сторону мирного совместного проживания (комменсализма). Те микроорганизмы-захватчики, которые не убивают и/или не чересчур угнетают хозяев, получают устойчивое селективное преимущество в распространении и размножении. Это происходит и по очевидным причинам (долго живущий и активнее перемещающийся организм-хозяин дает больше возможностей для существования и заражения других организмов), и в силу кросс-иммуногенности (меняющиеся в сторону совместного проживания микроорганизмы предоставляют перекрестную иммунную защиту от других родственных микроорганизмов). Со стороны популяции хозяина тоже идет встречный отбор по возможности совместного существования.
Со временем у самого злобного патогена есть шанс сделаться мирным участником заселяющего нас сообщества (микробиома), а то и, как митохондрия, спокойно поселиться внутри каждой нашей клетки. На свежей памяти человечества в подобный путь отправлялись самые жестокие возбудители. Даже грозную натуральную оспу (со смертностью 6%-30%) стал вытеснять произошедший от нее штамм аластрим, со смертностью меньше 1% (без лечения). Такую измененную, 'малую оспу' (variola minor) больные запросто переносили на ногах, и заражали окружающих. Впервые описанный в конце XIX века, аластрим меньше чем за 100 лет вытеснил натуральную оспу из Африки, Южной Америки, заканчивал в Северной Америке, и принялся за Западную Европу. 1, 2 Финал этого наступления мы не увидели, т.к. вирус оспы ликвидировали в обоих его проявлениях.
Противники массовых прививок говорят следующее:
'В естественной ситуации мы постоянно наблюдаем снижение опасности патогена после его прихода в популяцию. Одна из практических проблем массовых прививок - быстрое эволюционное преимущество вместо менее опасных получают те микроорганизмы и вирусы, которые максимально приспособлены к обману прививочного иммунитета. Будут ли такие приспособленцы более или менее 'злобными'- лотерея, в которую играет вся наша цивилизация.'
Какие примеры приводят в поддержку этого тезиса? В 2000 г. в США ввели прививку от пневмококковой инфекции, а именно от 7 штаммов пневмококка, наиболее распространенных. В результате уже через несколько лет преобладающее распространение получили другие штаммы, которые не включили в вакцину. Общее количество серьезных случаев, вызванных пневмококками, не изменилось; общая заболеваемость пневмококками первоначально снизилась, но с 2006 г. стала расти 3. В 2010 г. была введена новая вакцина Prevnar13, туда добавили новых 'лидеров'. Думаю, вы догадаетесь, что произошло дальше. 4 Как пишут в журнале Pediatrics, в 2017 г. сражение с пневмококком стало похоже на игровой автомат с колотушкой 'Грохни крота' (Whack-A-Mole, 5), или, добавлю, на отрубание голов гидре.
Другой пример - развитые страны 30 лет назад начали переходить на бесклеточную вакцину от коклюша (см. Части 3 и 4). Кроме белка, обучающего бороться с коклюшным токсином, такая прививка содержит белок пертактин, по которому иммунная система должна узнавать бактерию, вызывающую коклюш. Всего через 20 лет в этих странах преимущество получили коклюшные бактерии, 'потерявшие' эту опознавательную черту. К 2008 году в Австралии в выборке болеющих коклюшем таких 'мутантов' было уже 80% 6. В США к 2012 г. большинство бактерий коклюша, выделенных у заболевших, тоже избавились от этого белка путем как минимум 20 разных, независимых мутаций 7.
В случае с гепатитом B массовая вакцинация привела к селекции вирусов-мутантов, которым удается сбежать не только от прививочного иммунитета, но и от общепринятого лечения. 8-10 Никаких изменений в прививочной политике пока не принято: cчитается, что не так уж часто их обнаруживают. Хотя общепринятые диагностические тесты вирусы-мутанты гепатита B тоже научились обманывать 11,12, и даже могут попадать в донорскую кровь.
Более того, для вакцин, которые облегчают течение болезни, но не спасают от заражения и размножения возбудителя, эволюция патогена именно в сторону 'злобности' (вирулентности) была показана экспериментально, а не только на математических моделях. По понятным причинам показана не на людях, а на птичках. Один из вирусов герпесного семейства вызывает у цыплят опасную болезнь Марека. Реально дохнут куры, как в том анекдоте13, ущерб на $2 млрд в год. Первую вакцину от болезни Марека ввели в 1970 году. Она была очень успешной, но через 10 лет перестала действовать. Придумали другую вакцину, и применяют ее с 1983 г. Она тоже перестала работать, а вирус становился все злобнее и злобнее. 14 Сейчас используется уже третья вакцина. В 2015 г. сравнили выделение вируса Марека у привитых и не привитых цыплят, которых заразили разными вариантами вируса. И действительно - привитые распространяют более 'злые' штаммы. 15
Конечно, в случае с идеальными вакцинами, которые бы полностью блокировали все возможные штаммы и будущие мутации возбудителя, такого происходить не должно. Мощная защита с этой блокировкой (естественная или искусственная) называется 'стерильный иммунитет'. Но 'стерилизующие' вакцины - редкость, как всё идеальное. 16
Причина 12. ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ АРГУМЕНТ
Люди вместе с живущими внутри них, рядом с ними микробами составляют сложные биологические сообщества, биоценозы. Каждый вид находится в своей нише экологической пирамиды и не прочь при случае расшириться. Стоит одному виду прийти в упадок, его место занимают другие. Русскоязычные экологи называют это явление принципом экологического дублирования: в формулировке Реймерса 'исчезающий или уничтожаемый вид живого в рамках одного уровня экологической пирамиды заменяет другой, функционально аналогичный'. Преимущество при этом получают более изменчивые, легче мутирующие виды. Экологическая ниша в биосообществе не может пустовать, и дублирование происходит обязательно. Копытных, поедающих травы в степи, сменяют грызуны, или даже растительноядные насекомые. При отсутствии хищников в зарослях бамбука на островах их роль исполняет серая крыса. (Группы видов в биологическом сообществе, обладающие сходными функциями и нишами одинакового размера, то есть роль которых в сообществе одинакова или сравнима, называются гильдиями. Примеры таких гильдий: разнообразные лианы тропического леса; осы-наездники, паразитирующие на насекомых. Между видами внутри гильдии наблюдается особенно острая конкуренция.)
Болезнетворные микробы, как бы мы плохо к ним не относились, являются частью экологических систем, биосообществ - как внутри одного человека, так и для населения в целом. Исчезновение или сильное подавление бактерии или вируса приводит к тому, что на их место является кто-то другой, часто новый и более агрессивный (см. обсуждение в ЭВОЛЮЦИОННО-БИОЛОГИЧЕСКОМ ВОЗРАЖЕНИИ).
Так, в учебных курсах по экологии распространение ВИЧ увязывают с исчезновением ряда инфекций с высокой летальностью, прежде всего оспы. Можно представить и конкретные механизмы, с помощью которых экологические последствия ликвидации оспы могли запустить ВИЧ-эпидемию. Например, при повсеместном распространении в Африке циркулирующая оспа должна была просто убивать всех людей с иммунодефицитами, в т.ч. вызванными СПИД. С другой стороны, было экспериментально (с использованием вакцинии, вируса из оспенной прививки) показано, что иммунитет, вызванный перенесенной оспой и ее родственниками, обеспечивает значительную защиту от ВИЧ-инфекции. 17
Для обсуждения прививок представляет интерес ситуация в 'гильдии' энтеровирусов, к которым относится вирус полиомиелита. Исходно человечество собиралось бороться с детским параличом, он же 'острый вялый паралич', главной причиной которого был объявлен полиомиелит. За 50 лет прививочной кампании дикий полиовирус оказался на грани вымирания. Но острый вялый паралич могут вызывать и другие вирусы, живущие и размножающиеся на слизистой кишечника - ECHO-вирусы, Коксаки, и проч. В соответствии с экологическим аргументом они получили преимущество, и, видимо, самые 'злобные' из них этим преимуществом пользуются. С 2000 по 2017 год по данным ВОЗ заболеваемость (rate) острыми вялыми параличами в мире выросла в 3,5 раза и сейчас составляет больше 100 тысяч случаев ежегодно 18. (Мы уже говорили об этом на примере Индии в ч.1.)
Причина 13. 'УЧЕНИКИ ЧАРОДЕЯ'
В средневековой легенде ученик волшебника, не до конца понимая законы магии и творимые заклинания, вызывает мощные силы, справиться с которыми ему не под силу. Похожая ситуация происходит, когда ученые с наилучшими намерениями выпускают в свет новые прививки, не понимая возможных последствий.
Долгожданная прививка от полиомиелита Солка в 1955 г. должна была быть инактивированной (вирус в ней мертв), но на практике таковой не оказалась. Число лотов с живыми вирусами доходило до 33%. Уже через месяц, после вызванной вакцинацией эпидемии паралича (317 парализованных, 12 погибших ), прививки остановили. И весь процесс отправили на переделку.
Зато конкурирующая с ней живая полиовакцина Сэбина была сделана с остроумной задумкой - она заразна для контактирующих с привитым. (Помните про добровольное информированное согласие?) И это в сочетании с другой особенностью: еще с 1957 г. известна способность прививочных штаммов превращаться обратно в поражающий нервную систему вирус. Поэтому оральная полиовакцина (ОПВ) с самого начала продолжает оставаться источником вакцин-ассоциированных параличей и эпидемий. Например, даже ограниченные ее испытания в Польше в 1968 году вызвали полномасштабную эпидемию. 19
Одно дело, когда прививки вызывают вспышку именно той болезни, которую призваны предотвратить. Менее предсказуема ситуация, когда применение прививок напрямую вызывает к жизни новый, ранее не существовавший возбудитель. Практическое применение ОПВ иллюстрирует и такую возможность: по миру гуляют опасные полио-вирусы, производные от вакцинного. Их обнаруживают у заболевших, у клинически здоровых, в пробах сточных вод. По данным ВОЗ на текущий момент, в 2017 г. из идентифицированных по ДНК полиопараличей в мире 80% пришлось на вирусы, производные от вакцинного, и только 20% на дикий полиовирус 18. Именно такой вирус вакцинного происхождения был найден у двух украинских детей18, чья болезнь послужило поводом для распространения паники в 2015. Именно такие злобные, 'нейровирулентные' вирусы постоянно находят в израильской канализации, хотя в Израиле поддерживается очень высокий уровень привитости от полио. 20 Эта-то особенность ОПВ и не даст прекратить вакцинацию от полио, даже если дикий штамм будет ликвидирован. Среди производных вакцинных полиовирусов есть и крайне опасные: со смертностью в 5-10 раз выше, чем у природного, и - ускользающие от вакцинного иммунитета (помните про эволюцию?) 38.
Можно поспорить, что новые штаммы полио - не совсем то же самое, что новый возбудитель. Случай нового возбудителя имеется в случае с оспенной прививкой: ее содержимое - не существующий в природе вирус вакцинии. Когда в XX веке решили посмотреть, чем же все-таки прививают от оспы, оказалось, что в ходе бесчисленных экспериментов с прививочным материалом, людьми, телятами у докторов получился новый вирус. По своим генетическим характеристикам вакциния произошла, скорее всего, от лошадиного мокреца (да, вы поняли правильно, никакой коровьей оспы в прививке не оказалось.) Но и это не всё - прививочный вирус буквально сбежал из вакцины и привел к появлению новых, ранее не существовавших заболеваний: коровы теперь болеют вирусами Кантагало, Пассатемпо и Арасатуба, а у буйволов есть теперь своя оспа 21, 22. Болеют даже капибары. Все эти одичавшие потомки оспенной прививки заразны для человека.
Причина 14. НЕУСТРАНИМАЯ ОПАСНОСТЬ ПОСТОРОННЕЙ ИНФЕКЦИИ
При производстве любых вакцин используются биологические агенты. Вся история прививок говорит о невозможности исключить попадание в прививочный материал болезнетворных микробов - либо потому, что наличие неизвестного фактора нельзя проверить, либо потому, что невозможно проверять вообще на всё.
Зараженные вакцины инфицируют привитых. Что, конечно, дает богатый материал для медицинских исследований и служит продвижению науки - например, инфекционность желтухи была впервые обнаружена в XIX веке при эпидемии желтухи среди рабочих немецкой верфи, привитых от оспы; так был открыт первый вирус гепатита. Когда в 1941 году американскую армию начали прививать от желтой лихорадки, гепатитом B заразили уже примерно 330 тысяч человек. Вирус попал туда с сывороткой доноров, использованной при производстве. 50 тыс. солдат попали в больницу, остальные болели амбулаторно. Это крупнейшая эпидемия гепатита B из одного источника. 23
В 1930 г. в немецком городе Любеке была применена новая тогда вакцина от туберкулеза, БЦЖ. Эта вакцина оказалась случайно заражена собственно самим туберкулезом, который культивировали в той же лаборатории. 90% этих детей заболели туберкулезом, 30% умерли уже в первые три года жизни. 24
Прививки от полиомиелита в 50-60-е гг. XX века заразили попавшим в них обезьяним вирусом SV40 около 100 миллионов человек. SV-40 вызывает рак у животных, онкогенность для человека обсуждается 25-27. Цифра 100 млн. не учитывает информацию, что советская вакцина была заражена SV40 вплоть до 1981 года; по отрывочным исследованиям, SV-40 инфицировано от 15% до 45% населения современной России 28, 29.
(Долгое время рассматривалась гипотеза, что переход ВИЧ от приматов к человеку произошел в 50-е годы в ходе прививочной кампании в Африке, где для изготовления полиовакцины на месте использовались клеточные ткани свежеотловленных обезьян. Сейчас эта теория отвергнута большинством ученых.)
Злоключения с упомянутой выше вакциной от желтой лихорадки тоже не закончились. В середине 60-х гг. XX века выяснилось, что в нее (и к миллионам привитых людей) попал вирус птичьей саркомы и лейкоза (ASLV). У птиц он вызывает рак. Уже в конце 90-х годов выяснилось, что тот же самый вирус попал в американские и европейские детские вакцины от кори и свинки, выращиваемые на куриных эмбрионах. 33 Вызывает ли этот вирус рак у людей - опять вопрос дискуссионный 30,31 , будем надеяться, что нет. По сей день этот вирус время от времени отлавливают в вакцинах (по крайней мере, ветеринарных). 32
К сожалению, нельзя представить такие заражения, как дела минувших дней. В 2010 г. оказалось, что одобренная в 2006 г. детская вакцина от ротавируса Rotarix оказалась заражена свиным вирусом PCV-1. Этот вирус для человека считается неопасным. После этого проверили ротавирусную вакцину Rotateq от другого производителя. Она оказалась заражена и PCV-1 (части ДНК), и родственным, но более опасным PCV-2. На момент обнаружения проблемы охват прививками от ротавируса в США составил 70% детей. Использование Rotateq временно приостановили, но затем опять дали зеленый свет на использование уже выпущенных партий. 34
Причина 15. НЕВЕРНОЕ ВЫСТАВЛЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ
Иммунная система человека всегда занята делом. С каждым вдохом, каждым контактом, каждым проглоченным куском в организм поступают патогены, которые надо обезвредить. Одновременно идет долгая позиционная, окопная война с хроническими инфекциями, в которой победа иммунитета редко бывает окончательной. И даже 'родные', совместно проживающие в нас микроорганизмы, стоит им только остаться без присмотра, норовят перейти тонкую границу 'условной патогенности' и вызвать заболевание, например, кандидоз ('молочницу').
В момент, когда вводят вакцину, иммунная система получает сигнал о новом опасном заболевании (хотя на самом деле в данный момент заболевания нет или оно не опасно). Это даже не сигнал, а миллионы сигналов, сирена (см. Причина 17. ИНЪЕКЦИОННЫЙ 'ВЗЛОМ' ЦИТАДЕЛИ), намеренно умноженная разработчиками прививок для усиления иммунного ответа. Борьба с могучим воображаемым врагом получает высший приоритет, а всё, что конфликтует с этой задачей, откладывается. Запускается специфическая и неспецифическая защита против вторжения. Позже наступает момент 'прозрения' - прививочные имитаторы нейтрализованы, организм понимает, что патогена нет, и включает торможение - чтобы прекратить мобилизацию, 'военное' производство факторов иммунитета и отозвать клетки-киллеры. В норме такой механизм торможения работает после выздоровления от тяжелой болезни. В случае прививок его называют 'поствакцинальная иммуносупрессия'. Заметьте, что тормозятся и вновь наработанные специфические, и неспецифические факторы иммунитета.
Получается, что на этапе переключения иммунитета на искусственно выставленный приоритет, и на этапе поствакцинальной иммуносупрессии организм оказывается менее, чем обычно, защищен от своих реальных врагов - будь то хроническая болезнь или новая, не связанная с прививкой инфекция. Противник, с которым в других условиях человек бы справился, получает внезапное преимущество. В результате, если дело примет скверный оборот, врач скажет родителям: 'Ребенок был болен, но болезнь не проявляла себя. Прививка же это просто вскрыла'. Или, как пишут в истории болезни, 'заболевание манифестировало после прививки'.
Конечно, если на этапе мобилизации попадется именно та самая, прививочная болезнь, дело может обернуться к выгоде. Поэтому данный аргумент, ставя под сомнение пользу 'ковровых', всеобщих прививок, поддерживает возможную пользу вакцинации контактировавших с опасными возбудителями.
Причина 16. ОСЛАБЛЕНИЕ ИММУННОЙ ПАМЯТИ
Сама идея прививок (а до нее - инокуляции, умышленного заражения) была основана на невосприимчивости переболевших к повторной инфекции патогеном. Большинство заболеваний, от которых делают педиатрические прививки, при естественном протекании оставляют стойкий пожизненный иммунитет. Почти все прививки и начинались с идеи одноразовой вакцинации в предположении, что вакцина тоже составит стойкую, пожизненную защиту.
Однако уже после того, как информация о пожизненном иммунитете попала во все медицинские справочники, стало ясно, что для поддержания иммунитета необходимо время от времени заново встречаться с возбудителем. Причем это оказалось верно и для прививочного иммунитета и для натурального. Если удается добиться значительного снижения циркуляции вируса или бактерии (например, с помощью карантинов или таких успешно прерывающих трансмиссию вакцинаций, как коревая), то не только прививочный, но и даже естественный иммунитет слабеет. Вот и получается, что если при активном иммунном 'напоминании' моделирование показывало достаточность одной прививки от заболевания, то в реальности, если прививки начинают временно снижать циркуляцию, то приходится вводить повторные ревакцинации, ре-ревакцинации, и наконец, пожизненные прививки (каждые 10 лет, например). Однако практические последствия этим не ограничиваются.
Например, в результате вакцинации от ветрянки резко сократилась заболеваемость в младших возрастах. А именно дети были основным источником иммунных 'напоминаний' о ветрянке для пожилых людей. В результате, как предполагается, вакцинация от ветрянки стала основным фактором роста заболевания опоясывающим лишаем среди пожилых людей, болезни тяжелой и плохо поддающейся лечению (ее вызывает тот же вирус ветряной оспы, скрытно остающийся в организме после ветрянки).
Еще неприятнее стала утрата защиты новорожденными и грудными младенцами, самой уязвимой группой. Если в естественных эпидемических условиях матери, перенесшие натуральную корь в детстве, передавали детям нужное количество коревых антител (на первые несколько месяцев), то без постоянного столкновения с вирусом кори нужного для такой, пассивной иммунной защиты младенцев , количества антител просто не вырабатывается. 35 В случае, если матери не перенесли натуральную корь и прививались по графику, такой защиты к моменту родов просто нет. Аналогичная проблема возникает и с коклюшем, и другими инфекциями, если мать не переболела естественным заболеванием. Эту проблему можно, впрочем, решить путем массовой вакцинации беременных, куда и двигается сейчас вакцинная мысль.
Причина 17. ИНЪЕКЦИОННЫЙ 'ВЗЛОМ' ЦИТАДЕЛИ (или 'ЛОЖНЫЙ СЦЕНАРИЙ' ИММУННОГО ОБУЧЕНИЯ)
Подавляющее большинство вакцин в настоящее время вводят путем инъекции, причем чаще внутримышечно. Таким образом создается ситуация, которая встречается в реальном мире крайне редко - ослабленный патоген или его имитация сразу и в большом количестве оказываются в крови и тканях привитого. При естественном ходе заражения (*) напротив, патогенный микроорганизм сначала попадает на слизистую или кожу, где его встречают неспецифические факторы иммунитета, начинается опознание и иммунная мобилизация, воспаление и т.д. Зачастую именно слизистой и ограничивается все поле борьбы с вторжением. Инъекция вакцины же воспроизводит ситуацию вирусемии или бактериемии, пропуская все предшествующие стадии.
______
(*) Кроме, пожалуй, столбняка.
Если провести (рискованную) аналогию, представьте, что вся подготовка к обороне от возможного врага сводится к тренировке защиты цитадели от оказывающейся неизвестным путем в центре столицы огромной армии. Ни разведка, ни погранвойска, ни эшелонированные линии обороны - они не в курсе, их мы не учим отражать врага; только раз за разом натаскиваем на тотальную войну в ответ на внезапный прорыв в самый тыл.
Неудивительно, что в отношении ряда патогенов организм просто-таки не верит в такую возможность, особенно потому, что вакцинные патогены не всегда болезнетворны, их же старались обезвредить. Ну 'бродят тут какие-то, никто ни о чем не предупреждал'. Соответственно, чтобы организм поверил, что это реальная опасность, необходимо создать воспаление в месте инъекции и вообще растревожить иммунитет, для чего используются специальные вещества адъюванты (см. часть 4).
Сторонники этого возражения полагают, что подобная 'тренировка' может приводить к неоптимальной реакции иммунной системы при реальном заболевании. Так, например, одной из причин жесткого провала вакцины от хламидиоза (привитые заболевали чаще и тяжелее, чем непривитые), как выяснилось, стало то, что 'обученные' путем инъекции в плечо лимфоциты мобилизовались в региональных лимфоузлах, а на инфекцию слизистой не реагировали. И при реальном заражении иммунная система, проведя такую мобилизацию, просто отказывалась запустить, тормозила полный сценарий иммунной реакции, раз у нее уже были антитела после прививки. 36 (см. также Часть 3, пункт Антитела или защита).
Этот аргумент не применим к оральным и назальным вакцинам, которые как раз по описанным причинам наносят на слизистую. Оральные и назальные вакцины также не подпадают под следующий аргумент:
Причина 18. ПОСЛЕДСТВИЯ ПРИВИВОЧНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
Сами по себе инъекции, даже проведенные по всем правилам, являются патогенным фактором, провоцирующим заболевания. Отдельного внимания заслуживают последствия болевого стресса у новорожденных: педиатрические прививки вошли в норму до 1980 г., когда считалось, что новорожденные вообще не испытывают боли. Текущая позиция диаметрально противоположна: незрелая нервная система делает младенцев сверхчувствительными к болевым стимулам, и это может иметь долгосрочные негативные последствия. На животных моделях как боль, так и применение обезболивающих у новорожденных явно ассоциированы с нейродегенерацией и когнитивными проблемами в дальнейшем развитии, и, что неудивительно, с иммунными изменениями 37. По понятным причинам, эти исследования более сконцентрированы на повторяющихся и длительных интенсивных болевых воздействиях, которые часто являются спутником процедур, проводимых младенцам по жизненным показаниям. Инъекционные боли, стрессовые и внезапные, отдельно, насколько мне известно, не изучались таким образом.
Но есть и прямые последствия мышечных инъекций у детей. Например, они провоцируют развитие паралитических форм полиомиелита, от которых прививки (другие) призваны защищать. Как мы знаем, в 99% случаев природный полио протекает бессимптомно, у остальных в виде респираторного и/или кишечного расстройства, и только у малой части из этого симптоматического 1% развивается паралич. Инъекция (и часто именно инъекция конкретной вакцины, АКДС) выступает как травма, провоцирующая переход бессимптомного (в т.ч. вакцинного) полио в паралитическую форму, т.н. 'провоцированный полиомиелит' 39, 40 .
Причина 19. ВОЗРАЖЕНИЯ ПРОТИВ ПЕРЕГРУЗКИ БОЛЬШИМ ЧИСЛОМ ВАКЦИН
Текущий календарь педиатрических прививок в развитых странах предполагает, что в первый год жизни ребенку вводится более 20 прививок (часть из них объединены в комбинированные инъекции, часть из них повторяются). Вероятно, с точки зрения количества антигенов это действительно далеко от предела специфического реагирования иммунной системы, и она может произвести достаточное количество антител. Однако получается, что за первый год жизни прививаемый переносит более 20 'искусственных' инфекционных болезней, часто параллельно. Как мы уже говорили, для иммунного обучения организм должен верить в реальность инфекции и входить в соответствующий защитный режим. Реакция на каждое такое, неосложненное 'заболевание' должна длиться и длится не менее трех недель (если судить по времени на достижение пика производства долгоиграющих защитных иммунноглобулинов класса G, ради которых прививка и затевается).
Таким образом ребенок первого года жизни с рождения значительную часть времени находится в режиме 'заболел'-'выздоравливает'. (Второй год в этом смысле выглядит также напряженно) Это происходит в дополнение к рядовым, чаще всего респираторным заболеваниям (в среднем еще 4 в год). 41 Такая интенсивность инфицирования выглядит чрезмерной по сравнению с естественной, фоновой заболеваемостью. Для сравнения: детей, которые заболевают инфекциями чаще 8-10 раз в год, рекомендуют проверить на иммуннодефицит.
Сравнивая эти показатели, сторонники этого аргумента полагают, что постоянное пребывание в состоянии 'прививочных болезней' дополнительно к Причине 15, Ложному выставлению приоритетов, истощает общий ресурс ребенка и ведет к прерыванию и/или задержке общего развития по сравнению с непривитыми.
Этот аргумент можно было бы попытаться опровергнуть, проведя исследование росто-весовых показателей и показателей развития у привитых и непривитых первых лет жизни.
Причина 20. ВОЗРАЖЕНИЯ ПРОТИВ КОМБИНИРОВАННОГО И СОВМЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Для уменьшения затрат на логистику и числа инъекций растет тенденция вводить несколько вакцин сразу, комбинированно в одном шприце или в одно посещение. При совместном введении вакцины могут оказывать взаимное влияние и на формирование иммунитета, и на иные, в т.ч. побочные последствия. На сегодняшний день знаний, чтобы предсказывать такие эффекты, у ученых нет. Поэтому узнаем мы о подобных взаимных эффектах эмпирически, в ходе применения или испытаний. Если со временем обнаруживаются убедительные для регуляторов значимые негативные последствия, выпускают рекомендации не совмещать конкретные прививки. В других случаях эта информация может игнорироваться.
Посмотрим на несколько примеров на относительно недавно введенных в практику вакцинах (которые все же полнее испытываются, чем 'старые'). Одновременное введение оральной прививки от полиомиелита и прививки от ротавируса снижает эффективность прививки от ротавируса 43. Даже добавление штаммов одного и того же возбудителя в состав прививки может менять ее эффективность, как это произошло с прививкой от пневмококка. Когда в нее добавили несколько новых штаммов, иммунные титры снизились на 40%. 44. Прививка АКДС, введенная на месяц(!) ранее, значительно подавляла иммунный ответ на прививку от пневмококка. 45
С точки зрения нежелательных реакций, переход на пятивалентную вакцину в США (когда к АКДС добавили инактивированную вакцину от полио и вакцину от гепатита B) дал 30-80% увеличение температурящих, двукратный рост обращений в неотложку, 3-кратный рост назначения антибиотиков. Всё это по сравнению с введением тех же препаратов, но раздельно. 42