Аннотация: Книга для игры, которую Маккавити планирует на осень 2011 года. Уровень науки того времени отражен, по мере сил, достоверно. Будет продолжаться.
Волею судьбы побывав на нескольких войнах последнего времени, и имея некоторый досуг сегодня, я взял на себя смелость собрать и обработать некоторые записи, сделанные мной во время кампаний в Афганистане и Австрии, где я заведовал лазаретом под флагом Красного Креста, присланным английским правительством в помощь Румынии. Не претендуя на полноту изложения (Пирогов озаглавил свой двухтомник - "Начала общей военно-полевой хирургии"), я льщу себя надеждой, что молодой хирург, попавший в действующую армию или, что бывает не менее сложно, в провинциальную больницу, найдет на этих страницах некоторую опору в своем трудном, но благородном пути.
История вопроса и новейшие достижения медицины - некоторые неразрешенные вопросы - поражающее действие пуль. Являются ли современные панцирные пули более гуманными? - организация передового перевязочного пункта и дивизионного лазарета - общества самаритян - необходимые инструменты и медикаменты - обезболивание - шок и кровотечение - повреждения мягких тканей - повреждения костей - черепно-мозговые ранения - ранения груди - ранения живота - гангрена - гнойно-гнилостные инфекции - лечение переломов
История вопроса и новейшие достижения медицины
Современная военно-полевая хирургия родилась в 1847 году, когда великий русский врач Пирогов впервые произвел операцию под наркозом в полевых условиях, и сказала свое первое слово во время Крымской войны. С тех пор она изменилась не менее, чем кораблестроение, и мне представляется небезинтересным дать очень краткий обзор великих открытий и усовершенствований.
Хирургическая тактика времен Крымской войны предусматривала обязательное пальцевое исследование раны и попытку удалить пулю специальными щипцами; при тогдашнем уровне знаний об инфекциях (высшая их точка - догадка Пирогова о том, что госпитальные инфекции вызываются не зараженным воздухом, но контагиозными миазмами, имеющими биологическую природу) этот подход приводил к 70-80% смертности, от гангрены или гнойно-гнилостных инфекций.
Но даже тогда молодая наука сказала свои первые слова, и слова эти были сказаны по-русски.
Медицинская сортировка - "врач должен действовать сперва административно, а потом медицински".
Сберегательное лечение - не оперировать, если в том нет необходимости
Гипсовая повязка - лечение переломов покоем и неподвижностью.
Следующие великие слова прозвучали на французском языке. Их сказал Пастер, открывший человечеству природу гниения, брожения и заразных болезней. Его слова подхватил наш великий соотечественник, сэр Джозеф Листер.
"Хирургия изменилась до неузнаваемости" - эти слова останутся навсегда памятником острому уму и скрупулезной работе. Листерова антисептика пятикратно снизила послеоперационную смертность, и, как паровой двигатель сделал корабль не игрушкой ветров и течений, но хозяином своего курса, так и листерова антисептика на место тревожного ожидания нагноения привела спокойную и уверенную профилактику его.
Другой голос раздался из Германии - крупнейший авторитет военно-полевой хирургии нашего времени, фон Бергманн, предложил асептическое лечение. Не уничтожать гнилостные бактерии, но не допускать их до раны вообще! А его соотечественник, Эсмарх, из своего волшебного рога изобилия извлек два пособия военно-полевым хирургам - эсмархов резиновый жгут и эсмархов асептический перевязочный пакет.
Очарованный успехами асептики, фон Бергманн предложил любую огнестрельную рану считать практически стерильной. Время покажет, кто был прав - асептика вытеснит антисептику, или наоборот, или они сольются воедино, или неизвестный еще гений перевернет новую страницу науки и создаст - вакцину ли, лекарство, или же инструмент, позволяющий хирургу вовсе не заботиться о загрязнении раны.
Неразрешенные вопросы современной медицины
Стремительный прогресс медицины сопровождается множеством научных споров. Выдающиеся авторитеты сплошь и рядом не могут прийти к единому мнению по важнейшим вопросам, запутывая своих менее опытных коллег. Активнее оперировать под защитой листеровской повязки! - призывает отец военно-полевой хирургии Пирогов. Не трогать, под защитой асептической повязки! - отвечает его ученик фон Бергманн. Лечить переломы гипсовой повязкой! Нет, вытяжением на балканской раме! Переливать кровь! Ни в коем случае! Вычищать рану хирургически! Нет, это, в лучшем случае, бесполезно!
В соответствующих главах, я коснусь всех этих вопросов, а сейчас хочу привлечь внимание читателя к тем фундаментальным проблемам, которые, по мнению большинства авторитетов, будут решены уже при жизни нынешнего поколения.
1. Важнейшим фундаментальным вопросом медицины и биологии является сегодня вопрос о развитии болезнетворных зародышей в ране. Почему кожа непроницаема для них? Почему некоторые раны заживают быстро и чисто, а другие, на вид такие же, дают нагнонение, сепсис, даже гангрену? Спор Мечникова и Вирхова не завершен, а, скорее, только начат, и ученый, раскрывший тайну размножения микроорганизмов в тканях, обессмертит свое имя.
2. Переливание крови, благодетельное и убийственное. В двух случаях из трех, переливание крови спасает жизнь; в одном из трех оно убивает. Испробованные методики блестяще работают один раз и вовсе не работают другой. Повидимому, ни одна теория не верна вполне. Вопрос этот ждет своего исследователя, и даже если он подтвердит мнение фон Бергманна, что смертельная реакция - лишь дело случая, неостановимое и непредсказуемое, это будет великий шаг вперед.
3. Пересадка органов. Использование кожи, пересаженной, например, с непораженной части тела на обожженную, при всей сложности и тонкости процесса, уже спасает жизни людей. Но все попытки пересаживать органы от одного живого существа другому не увенчались успехом. В недостатке ли хирургической техники дело, или в особых требованиях к асептике для столь масштабных операций, или в том, что лишенный кровоснабжения орган наичнает умирать стремительно - предстоит разобраться, возможно, кому-то из моих читателей.
4. Last but not least, вопрос обезболивания все еще сложен и остр. Общий наркоз хлороформом опасен для печени и сердца, эфиром - для легких, и оба они противопоказаны раненому с большой кровопотерей. Местное обезболивание, введенное Анрепом и детально разработанное Реклю и Шлейхом, опасно из-за того, что морфий и кокаин в дозах, обеспечивающих надлежащее обезболивание, ядовиты. Открытие вещества, или метода, или комбинации их, позволяющее безопасно и безболезненно проводить операции, будет достойным шагом в наступающий век.
Поражающее действие пуль. Являются ли современные пули более гуманными?
Тяжелое протекание огнестрельных ранений было замечено сразу же по появлении огнестрельного оружия. Первоначальные теории заражения раны частичками несгоревшего пороха или свинцом (и, в качестве лечения, заливание ран кипящим маслом) оказались несостоятельными, а последними экспериментами поражающее действие пуль стало более или менее ясным для врачей.
Одна за другой были опровергнуты теории нагревания (и расплавления) пуль, удара воздушного столба, гидростатического действия пули, вращательного действия пули.
По современным представлениям, пуля действует двояко.
С одной стороны, она механически расщепляет или пробивает ткани, с другой - действует гидродинамически, то есть, ударом (а не давлением!) жидкости.
Старые свинцовые пули имели вес 30-50 граммов при скорости вылета около 300 м/с. Современные, панцирные пули стали легче (10-15 граммов), но скорость их возросла до 650-700 м/с и даже более. Давление современного бездымного пороха требует защиты свинцового тела пули панцирем, обыкновенно латунным или томпаковым. Этот панцирь также предотвращает деформацию пули в теле. Как нетрудно посчитать, живая сила пули в момент вылета из ствола осталась приблизительно той же, но поведение быстрой и твердой пули как в воздухе, так и в тканях, различается весьма значительно.
Как известно, человеческое тело состоит из субстанций жидких или близких к жидкостям (кровь, желчь, моча, кишечное содержимое, мозг), эластичных (мышцы) и твердых (кости). Чем быстрее пуля, тем в большей степени мышцы представляют для нее как бы жидкость, и гидродинамический удар распространяется в мышцах, подобно удару в воде. Медленная пуля разламывает кости на крупные осколки. Более быстрая оставляет дырчатый перелом, еще более быстрая дробит кости в песок.
Таким образом, пулевое ранение дает более серьезные, чем от почти любого холодного оружия, переломы, пуля легко проходит в глубину человеческого тела, и место ранения всегда представляет собой более или менее крупный ушиб, что и объясняет тяжесть протекания огнестрельных ран без надлежащей помощи.
Кости черепа, представлявшие определенную защиту от старых пуль, легко пробиваются новыми; артерии и кишечные петли, ускользавшие от медленных пуль Минье, новыми пулями пронзаются насквозь. С другой стороны, жестянка, наполненная водой, от старой пули разрывается вдребезги; новая пуля пронзает ее насквозь, и эти эксперименты до некоторой степени обнадеживают в случае ранения, скажем, в живот.
В то же время, при стрельбе со средних дистанций (400-600 метров), при попадании в конечность, современная панцирная пуля делает простое и чистое отверстие, и проходит сквозь мышцу, не деформируясь. Ранения в грудь и живот с этих же дистанций протекают также относительно благоприятно, ввиду более или менее четко локализованных зон разрушения и повреждения.
Таким образом, на вопрос о гуманности современных пуль, следует ответить утвердительно, но с оговоркой. При выстреле в упор эти пули страшны, со всех дистанций они могут вызывать смертельные кровотечения, но современная война, с преимущественно пулевыми ранениями со средних дистанций, повидимому, будет давать несколько более убитых и умирающих от ран на поле боя, но гораздо менее инвалидов. Типичный раненый, донесенный до лазарета живым, имеет в наши дни куда более шансов вернуться к нормальной жизни.
Револьверные пули, с которыми по преимущетсву имеют дело врачи в мирное время, по своему действию более всего похожи на старые пули с больших расстояний. Они оставляют, как правило, слепые раны, не вызывая значительных размозжений и сравнительно редко проникающие в грудную и брюшную полость. Куда опаснее заряды дроби или картечи из охотничьих ружей, особенно при выстреле в упор. Огромные, сравнительно с винтовочными пулями, массы свинца производят обширные разрушения, а ранение в голову, живот и грудь часто смертельно.
Организация передового перевязочного пункта и дивизионного лазарета
На сегодняшний день, раненому оказывают помощь
- носильщики
- перевязочный пункт и главный перевязочный пункт
- дивизионный лазарет
- полевой госпиталь
- тыловые госпитали
Команды носильщиков, полковые и дивизионные, организуются полковым врачом, при необходимости усиливаясь нестроевыми, к примеру, из полкового оркестра. Весьма желательно, чтобы все носильщики умели правильно, не раскачивая, нести раненого; вопрос об оказании ими помощи все еще дебатируется. Скверно наложенная повязка, сплошь и рядом, хуже отсутствия таковой. Скверно или без надобности наложенный жгут - всегда крайне опасен. Полковой врач, вне сомнения, не сможет оказать помощь раненым на поле боя, и задача его при организации носильщиков чисто административная.
По имеющимся оценкам, носильщики очистят поле боя от раненых за 4-7 часов; таким образом, неизбежно встает вопрос об отыскании раненых ночью. Осветительные приборы достаточной силы громоздки, сложны в обслуживании и могут вызвать на себя огонь. Мне приходилось слышать, что в французской армии собак приучают отыскивать раненых; этой идее, однако, надлежит выдержать проверку практикой.
Перевязочные пункты и дивизионные лазареты должны начинать развертывание с самого начала боя. При этом, к окончанию завязки боя уже должны развернуться перевязочные пункты; через 3-4 часа после начала боя, когда первые раненые достигнут тыла дивизии (2-3 мили, по разным мнениям), уже должен быть развернут и вполне готов дивизионный лазарет.
Требования к развертыванию как перевязочных пунктов, так и дивизионных лазаретов, сложны и едва ли выполнимы в полном объеме; хороший врач, разумеется, сумеет найти наилучший компромисс.
Во-первых, лазареты (здесь и далее, говоря о лазаретах, я буду иметь в виду и перевязочные пункты) должны развертываться неподалеку от дороги и иметь хорошие подъездные пути. При необходимости, к оборудованию временной дороги должны привлекаться дивизионные саперы.
Во-вторых, поблизости от лазаретов должен иметься хороший источник чистой воды. Чистой воды не бывает много.
В-третьих, лазарет должен быть прикрыт от случайного огня. Я слышал нередко, что красный крест над лазаретом притягивает огонь; но не менее притягивают огонь и чрезмерно хорошие закрытия. Современные пушки и ружья опасны на таком расстоянии, на котором без бинокля красного флага не разглядеть. Вполне безопасных мест на войне не бывает; умение правильно расположить лазарет достигается опытом и помощью опытных офицеров.
В-четвертых, last but not least, лазарет должен быть прикрыт от случайного развития боевых действий. Виденный мною в Австрии дивизионный лазарет, по которому проскакала отступающая австрийская батарея, едва ли пострадал бы больше от шрапнельного залпа.
Первое, с чего начинается лазарет - это приемное отделение, сортировка. На нее, как на самое тяжелое и ответственное дело, нужно ставить самого опытного, спокойного, уравновешенного врача, способного в минуту (я не преувеличиваю, в минуту) определить, к какой категории относится раненый.
1. Безнадежные. Таковых уносят в отдельное помещение, где их последние минуты облегчают сестра милосердия, священник и морфий
2. Легко раненые. После перевязки, которую способен выполнить хороший фельдшер, они могут вернуться к своим частям. Ни в коем случае нельзя допускать скопления практически здоровых людей в полковом тылу.
3. Раненые, нуждающиеся в срочной операции. При отборе этой категории обязательно нужно учитывать способности и загрузку оперирующего хирурга.
4. Раненые, нуждающиеся в безотлагательной, но не срочной помощи - например, ампутации при совершенно размозженной конечности при отсутствии кровотечения
5. Раненые, нуждающиеся в операции для того, чтобы они могли выдержать транспортировку
По возможности, раненых следует эвакуировать в тыл, в надлежаще устроенные постоянные госпитали. Оперировать на месте нужно только тех, кто имеет мало шансов перенести транспорт. Однако, при современном размахе боя, счет таким раненым идет на сотни.
Затем, как перевязочный пункт, так и лазарет включают в себя перевязочное и операционное отделение. По возможности, для них нужно использовать чистые, светлые дома; школа или больница - редкая удача для полевого хирурга. Госпитальные палатки безусловно хороши для временного размещения раненых, по крайней мере, в умеренном климате и в хорошую погоду; Пирогову удавались даже проводимые в палатках операции - но они, повидимому, требуют и не уступающего Пирогову оператора, и такого стоического пациента, как русский солдат.
Приспособляемое под операционную или перевязочную помещение дезинфицируется одним из известных способов; в самом крайнем случае, можно завесить стены и потолок стерильными простынями. При невозможности очищать руки перед каждой операцией, нужно иметь хотя бы возможность менять инструменты и уметь работать аподактильно, то есть, касасяь раны только инструментами.
После серьезных операций, особенно на черепе и животе, раненый не способен выдержать транспортировку в течение, как минимум, 3-5 дней; поэтому, таких раненых лишь в виде редкого исключения можно оперировать на перевязочном пункте, имея в виду еще и сложность и длительность операций.
При дивизионном лазарете развертывается штатный дивизионный госпиталь на 100-200 коек; отбирая раненых для операций в дивизионном лазарете, нужно иметь в виду количество свободных коек. Недостаточный послеоперационный уход может быть более опасен, чем транспорт до операции.
Хороший врач всегда заблаговременно позаботится о достаточном количестве шин (например, соломенных); готовый шинный материал по Эсмарху (деревянные лучины между двумя слоями холста, залитые силикатным клеем) или по Сарацину (металлические сетки) очень хорош, но едва ли будет в достаточном количестве. Готовые жестяные и, особенно, шины хороши в больнице - но не у поля сражения. Наготове должны быть и бинты, обычные и гипсовые, горячая вода, кофе и суп.
Заточка инструментов в полевых условиях, при постоянных переходах, сложна; от непрерывного употребления ломаются и самые простые инструменты, а сложные, такие, как цепные пилы, и вовсе не могут быть починены в лазарете. Поэтому, желательно иметь двойной комплект наиболее важных инструментов.
Ни в коем случае не следует увлекаться сложными патентованными инструментами, повязками и прочим - они либо слишком сложны, чтобы быть хорошими, либо слишком специализированы, чтобы принести более пользы, чем занимают места; если же, случайно, они достаточно хороши, универсальны и надежны - то все равно утраченные, сломанные или израсходованные средства во время войны почти никогда нельзя возместить. В походе все недостающее должно быть сделано ad hoc, из того, что под рукой. "На войне все просто, но самое простое в высшей степени сложно" - эти слова Клаузевица относятся не только к чисто военным, но и к медицинским вопросам.
Готовясь к приему раненых, следует помнить, что после тяжелого боя может потребоваться 10-12 часов беспрерывной работы для того, чтобы обработать всех раненых; такая работа требует достаточной физической выносливости, спокойных нервов и безукоризненной организации.
В случае, если врач работает в мирное время на месте какой-либо катастрофы, будь то взрыв адской машины, авария на заводе или крушение поезда, задача его и проще, и сложнее задачи военного врача. Количество пострадавших более или менее ясно сразу; и врач, и раненые безопасны от случайных выстрелов или отступающей конницы (представляющейся мне более опасной, нежели наступающая; последняя имеет шанс заметить флаг с красным крестом прежде атаки). Но врач, в лучшем случае, имеет при себе свой чемоданчик с инструментами, достаточными для оказания помощи одному, много двум пострадавшим. У него нет ни санитаров для переноски раненых, ни саперов для устройства кипятильника, ни хотя бы бивачного полотнища для укрытия от непогоды; вместо того, его окружает рой людей, стремящихся помочь, но не способных даже не мешать. Здесь важно не отступать от общих принципов: сперва сортировка, потом помощь. Помогать тому, кто более всего нуждается, а не тому, кто громче кричит или лучше одет. Полезным представляется попросить помощи у тех, кто способен ее оказать: врач (хотя бы и студент-медик) и офицер или сержант способны оказать неоценимую помощь.
Общества самаритян
Распространившиеся в последнее время как у нас, так и на континенте общества самаритян являют собой наилучшую иллюстрацию к поговороке о том, куда ведут дороги, вымощенные благими намерениями.
Как и любые добровольцы, одушевленные идеей, но плохо организованные и слабо подготовленные, они храбры, но не стойки - а доблесть военного хирурга, даже более, чем солдата, заключается в стойкости. Многие могут лихо прооперировать первого раненого - но не каждый простоит у операционного стола хотя бы шесть часов подряд. Не будучи человеком вполне военным, я не берусь ни подтвердить, ни оспорить слова некоторых военных, утверждающих, что с развитием артиллерии бой из двух-трехчасового пароксизма превратится в целый день взаимного избиения артиллерией, и бессонную ночь в ожидании (или подготовке) безопасной от артиллерийского огня атаки - но целый день не спадающий поток раненых в дивизионном лазарете я наблюдал сам.
Богато снабженные новейшими средствами (среди которых, кроме великих достижений современной науки, нередки шарлатанские патентованные машинки, непригодные ни для чего), члены обществ, в лучшем случае, не обучены совсем. В лучшем, пишу я, потому, что в худшем случае их обучение состоит из смеси устаревших на полвека методов с фантастическими пересказами новейших - даже не способов, а идей. Анекдот про самаритянина, туго перетянувшего жгутом Эсмарха шею человека с кровотечением из носа, увы, не вполне выдумка. Д-р Эсмарх в своем руководстве по первой помощи рассказывает случай, когда самаритяне, прибывшие на место крушения поезда, до прибытия врача успели перетянуть эластичным бинтом все конечности всем пострадавшим, убив и покалечив, таким образом, более людей, чем само крушение.
Любопытно, что самаритяне почти никогда не имеют представления ни об иммобилизации, ни о правильной транспортировке раненых и не имеют готового материала для шин.
На мой взгляд, правительство должно бы регламентировать деятельность этих обществ, воспретив не прошедшим хотя бы фельдшерского обучения делать что-либо сверх наложения повязок (безусловно, только при пользовании асептическими перевязочными пакетами Эсмарха) и помощи фельдшерам в иммобилизации и переноске; перевязочными пакетами и материалами для шин эти общества должны быть снабжены в обязательном порядке, давать же профану в руки жгут - не менее опасно, чем скальпель.
На войне эти общества также приносят более вреда, чем пользы. Они не способны выполнять квалифицированной работы, не желают браться за черную, и только отвлекают врачей да объедают госпитали (съестных припасов у колонн самаритян я ни разу не видел, палатки видел один раз).
Единственный способ добиться пользы от этих добровольцев на войне - допускать на театр военных действий только вполне организованные, подчиняющиеся явно отличимому начальнику, и готовые браться за любую работу по указанию начальника госпиталя, и доводить ее до конца (или, хотя бы, сообщать, что они уже устали и отбывают на отдых).
Необходимые инструменты и медикаменты
Последние десятилетия развития хирургии принесли множество инструментов, универсальных и специализированных; более или менее разумные комплекты их находятся на табельном снабжении. Но перед любой работой в поле необходимо вспомнить старое правило - “Что сам не проверил, того нет”. Во всех случаях разумный хирург лично проверит соответствие наличия инструментов табели и, на основании своего опыта и привычек, озаботится пополнением штатных комплектов.
Но молодой хирург, не привыкший к организационной работе больницы, такого опыта не имеет, и я позволю себе напомнить, без чего хирург рискует выйти безоружным на бой с болезнями и смертью.
Пинцеты - анатомические и хирургические. Желательно иметь хотя бы по полдюжины каждого типа, самым ходовым размером 4-5 дюймов.
При полостной операции или при работе с сильно загрязненной раной пинцеты, как и скальпели, необходимо заменять по мере углубления в рану. Для лапаротомии при загрязненной ране может не хватить и дюжины пинцетов.
Скальпелей разных размеров и видов также нужно иметь не менее шести штук. С дюжиной скальпелей можно не опасаться необходимости оперировать грязным скальпелем в чистых тканях.
Зажимов в готовых наборах обычно хватает для малой хирургии - но не более. Впрочем, если на всех столах лазарета не идут одновременные чревосечения, из положения можно выйти.
Иглодержатель в наборе может быть непривычного для хирурга образца - нужно либо выбрать время и попрактиковаться в работе с ним, либо не забыть взять 3-4 иглодержателя привычного образца.
Мои русские коллеги жаловались, что в казенных хирургических наборах есть кишечные жомы, но нет кишечных иголок, и отсутствие вторых делает первые бесполезными; без сомнения, к подобным странностям всегда нужно быть готовым.
Маска, капельница, роторасширитель и языкодержатель составляют минимально необходимый комплект для общего наркоза; возможность использования более совершенных (resp., более сложных, дорогих, тяжелых и хрупких) наркозных аппаратов в полевых условиях все еще дебатируется.